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上海電信ELAN申請表范本
| 中國電信股份有限公司上海分公司 |
| ELAN專線□新裝□改性能□升/降速 |
| 客 戶 申 請 表 |
| XXWL/F/JL/A/0/SY-114-2010 渠道 對應合同編號： |
| 客戶經理： 手機： 受理單編號： 電路編號： |
| 客戶名稱 |
上海市信息網絡部 |
| 客戶行業 |
□國家機構□國家武裝力量□黨政機關及社會團體□銀行□證券□保險□大型能源交通□大型制造業□運營商及ISP□其他大企業□中小型能源交通□中小型制造業□其他中小企業□娛樂飯店及餐飲□科教□醫院□批發零售□網吧□其他聚類 |
聯系人 |
張蓉 |
| 電話 |
66089119 |
| 出帳戶名 |
□ 同客戶名稱 □ 其他： |
付費性質 |
□普通納費 □免費公務 □納費公務□其他： |
| 付款方式 |
□現金/支票 □托收 銀行帳號： （需另外辦理托收手續） |
| 帳單寄達地址 |
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郵政編碼 |
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甲端客戶名稱 |
上海市信息網絡部 |
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甲端安裝地址 |
原地址 |
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| 裝 |
現地址 |
四川北路61號8樓 |
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甲端聯系人 |
張蓉 |
聯系電話 |
66089119 |
傳真 |
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E-mail |
（月報表發送地址） |
| 機 |
甲端接入線路模式 |
■非總頭 □總頭 |
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■新端口 □已有端口 __________ |
■施工 □端口流水______ |
區局 |
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乙端客戶名稱 |
上海市信息網絡有限公司 |
| 信 |
乙端安裝地址 |
原地址 |
|
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現地址 |
四川北路1761號5樓 |
| 息 |
乙端聯系人 |
張蓉 |
聯系電話 |
66089119 |
傳真 |
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E-mail |
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乙端接入線路模式 |
■非總頭 □總頭 |
|
|
■新端口 □已有端口 __________ |
■施工 □端口流水______ |
區局 |
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通信范圍 |
■市內 □國內 □港澳臺 □國際 |
原速率 |
M |
現速率 |
4 M |
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申請日期 |
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要求完工日期 |
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| 資 |
接入費（元/月） |
申請手續費 |
工料費 |
調測費 |
合計 |
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1000 |
400 |
100 |
1500 |
| 費 |
月租費（元/月） |
線路月租費 |
可選包月租費 |
其他 |
合計 |
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2100 |
500 |
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2600 |
| 可選包（請在以下需要的項目內打“√”） |
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□推薦包一
(500元/月) |
1、線路網管服務：線路監控，線路運行月報表；
2、設備租賃及維護服務：提供Navigator B2-1定制終端每端各一臺 （僅適用于10M以下線路用戶）
3、網絡維護服務：每月一次上門服務 |
| 可 |
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□推薦包二
(800元/月) |
1、線路網管服務：線路監控，線路運行月報表；
2、設備租賃及維護服務：提供Navigator B2-2定制終端每端各一臺 （僅適用于30M以下線路用戶）
3、網絡維護服務：每月一次上門服務 |
| 選 |
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□推薦包三
(1200元/月) |
1、線路網管服務：線路監控，線路運行月報表；
2、設備租賃及維護服務：提供CISCO 2811路由器每端各一臺 （適用于100M以下用戶或點到多點用戶）
3、網絡維護服務：每月二次上門服務 |
| 包 |
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□推薦包四
(4500元/月) |
1、線路網管服務：線路監控，線路運行月報表；
2、設備租賃及維護服務：提供CISCO 3825定制終端每端各一臺 （適用于100M以下用戶或點到多點用戶）
3、網絡維護服務：每月二次上門服務 |
| 內 |
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推薦包注意事項 |
點到多點電路，選擇推薦包一、二，則總頭自動升級為28系列路由器，選擇推薦包三，則總頭自動升級為38系列路由器 |
| 容 |
□其他需求 |
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| 備注：請客戶提供兩證復印件（機構代碼證/工商登記證、經辦人身份證） |
用戶簽章（必須與用戶名一致）： |
本物業部門同意該用戶使用樓內物業資源 甲端： 乙端： |
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